Naam van de vereniging*

Vestigingsplaats*

IBAN rekeningnummer* (Denk hierbij om de goede tenaamstelling ivm naam/nummer controle van de bank)

t.n.v.*

(Bij onjuiste naam en/of nummer kan er geen betaling plaatsvinden, rekeningnummer mag geen privé persoon zijn) Het uit te keren bedrag wordt bepaald aan de hand van de bij de finish ingeleverde geldige stempelkaarten.

Contactpersoon:

Naam*

Email adres*

Telefoonnummer*

Aantal fietsers*

Δ